Efekt placebo: wiara, oczekiwania i znaczenie w świecie sportu

Już samo to pojęcie efektu placebo często wywołuje negatywne skojarzenia. Wiele osób postrzega placebo jako podstępny trik, wykorzystywany przez nieuczciwych ludzi do oszukania niczego niepodejrzewających osób.

W medycynie i badaniach naukowych placebo służy jednak jako narzędzie do odróżnienia rzeczywistego działania substancji lub interwencji od efektu, który nie wynika z samej terapii. Przyzwyczailiśmy się oddzielać chemiczne działanie leku od wpływu, jaki wywierają na nas okoliczności jego przyjmowania. Dlatego placebo często traktowane jest jako coś niepożądanego.

Nikt nie chce tabletki z cukru, która pomaga tylko dlatego, że wierzymy w jej działanie. Wolimy prawdziwy lek. Ale co, jeśli zmienimy perspektywę i skupimy się na tym, jak działa placebo? Możemy wówczas wykorzystać je jako narzędzie do zrozumienia, jak wiara wpływa na efekty - szczególnie w kontekście wydolności sportowej.

Przyjrzyjmy się tajemniczemu światu placebo, łącząc dwie moje pasje: neurobiologię i naukę o ćwiczeniach fizycznych, aby zbadać, jak przekonania oddziałują na wyniki sportowe.

Jak działa placebo? Siła przekonań

W jaki sposób placebo może faktycznie działać? Dlaczego wpływa na fizjologię, czasem w znaczący sposób? Odpowiedź tkwi w naszych oczekiwaniach i przekonaniach.

Efekt placebo może wystąpić na dwa sposoby: poprzez oczekiwanie lub warunkowanie. W pierwszym przypadku, jeśli dana osoba szczerze wierzy, że X spowoduje Y, może doświadczyć pozytywnego efektu placebo. Na przykład, gdy lekarz - jako autorytet - przepisze nam lek, a my wierzymy, że nam pomoże, istnieje szansa, że nawet jeśli lek jest obojętny, odczujemy pewną (choć niewielką) poprawę. Z kolei warunkowanie zachodzi, gdy trenujemy reakcję organizmu. Klasycznym przykładem jest eksperyment Pawłowa z psami. Wrócimy do tego później.

Mam swoje ulubione powiedzenie: Nasze oczekiwania kształtują rzeczywistość. Oznacza to, że to, jak postrzegamy i czego spodziewamy się po danej sytuacji, wpływa na nasze doświadczenia. To, jak odbieramy jakiekolwiek zdarzenie, jest całkowicie zniekształcone przez nasze wcześniejsze założenia. Weźmy prosty przykład z biegania: to, czy uznajemy bieg za sukces czy porażkę, zależy od naszych początkowych oczekiwań.

Jeśli postawimy sobie bardzo wysoki cel - np. wygraną lub przebiegnięcie mili poniżej 4 minut - a osiągniemy wynik 4:01 i zajmiemy 5. miejsce, uznamy to za porażkę. Tymczasem nasz kolega z zespołu, którego rekord to 4:10, uzna ten sam wynik za niesamowity. Albo może i my uznalibyśmy go za świetny trzy tygodnie wcześniej, zanim poprawiliśmy swój rekord z 4:05 na 4:00. Chodzi o to, że nasze odczucia są całkowicie zależne od kontekstu.

W ciekawej pracy Halsona i Martina (2013) wskazano, że nasze doświadczenia są tak naprawdę połączeniem rzeczywistego przeżycia i tego, czego spodziewaliśmy się doświadczyć. Jeśli przeniesiemy to na grunt sportu i placebo, staje się jasne, że samo przyjęcie obojętnej tabletki może wpłynąć na nasze odczucia, jeśli oczekujemy określonych rezultatów. Nie powinno to dziwić - cała branża suplementów opiera się na tej zasadzie. Wierzymy, że po zażyciu super testosteronowego boostera szybciej się zregenerujemy, więc… trochę tak się dzieje. Ale czy to naprawdę działa, czy tylko nam się wydaje?

Neurologiczne podstawy placebo

Nie wchodząc zbyt głęboko w szczegóły, większość badań wskazuje, że placebo modyfikuje aktywność mózgu. Na przykład w badaniach nad bólem wykazano, że placebo-analgezja może zmniejszyć aktywność obszarów mózgu związanych z odczuwaniem bólu (Enck, 2013). Prowadzi to do zwiększonego uwalniania endorfin, które dodatkowo modulują percepcję bólu. Mamy więc zmiany w aktywności neuronalnej, które przekładają się na realne zmiany biochemiczne. Podobnie działa to w przypadku innych rodzajów placebo - mogą one wpływać na obszary związane z regulacją emocji czy reakcją na stres.

Badania wykazały, że placebo oddziałuje na funkcje takie jak nastrój, oddychanie, praca układu sercowo-naczyniowego, odporność, gospodarka hormonalna, motoryka czy praca jelit. Więcej na ten temat można znaleźć w przeglądowym artykule Encka i wsp. opublikowanym w Nature.

Co wpływa na efekt placebo?

Efekt placebo może być modulowany przez różne czynniki, takie jak:

postrzegana wartość - droższe placebo działa lepiej…
skomplikowana procedura - akupunktura jest skuteczniejsza niż tabletki, zastrzyk działa lepiej niż jedno i drugie, a pozorowana operacja wydaje się najskuteczniejsza
empatia i troska - sposób, w jaki jesteśmy traktowani
autorytet - wpływ osoby, która zaleca lub podaje placebo
wyjaśnienie mechanizmu działania - zrozumienie, dlaczego coś ma działać
negatywne oczekiwania autorytetu - jeśli lekarz wyraża wątpliwości co do skuteczności leczenia, szanse na jego powodzenie maleją, nawet jeśli lek jest aktywny

Wszystkie te czynniki (a prawdopodobnie i wiele innych) wpływają na siłę reakcji placebo. Jest to logiczne, ponieważ każdy z nich oddziałuje na nasze oczekiwania. Oczywiście spodziewamy się, że droższa terapia będzie skuteczniejsza, a znany lekarz pomoże nam bardziej niż przypadkowa osoba. Najbardziej niepokojący jest jednak efekt nocebo, związany z ostatnim punktem. Jeśli lekarz podkreśla, że leczenie prawdopodobnie nie zadziała, szanse na jego skuteczność maleją - nawet jeśli lek faktycznie powinien pomóc.

W podobny sposób efekt placebo może modulować działania niepożądane. Pacjent może doświadczyć realnych skutków ubocznych po zażyciu placebo (które nie zawiera żadnej substancji aktywnej), tylko dlatego, że lekarz wymienił potencjalne efekty uboczne. Dzieje się tak, ponieważ mózg zapamiętuje te informacje i wzmacnia ich postrzeganie. To podobne do sytuacji, w której mówisz sobie, żeby wypatrywać żółtych przedmiotów w tłumie - nagle zaczynasz je zauważać częściej, ponieważ zwiększyła się twoja wrażliwość na ten kolor.

Dlaczego oczekiwania mają znaczenie?

Chodzi nie tylko o efekt placebo lub nocebo. Jeśli przeniesiemy tę wiedzę na grunt rzeczywistości - co zaraz zrobimy - czy nie jest logiczne, że jeśli zaczniemy zakładać, że treningi nie przynoszą efektów, albo spodziewamy się, że dany trening będzie wyjątkowo ciężki, to najprawdopodobniej tak właśnie będzie?

Zanim jednak zagłębimy się w ten temat, przyjrzyjmy się fascynującemu światowi reakcji warunkowych.

Reakcje warunkowe, czyli jak mózg uczy się placebo?

Ale to nie tylko kwestia zwykłej wiary w określony efekt. Okazuje się, że możemy wyuczyć reakcje placebo. Gdybyśmy podali Ci zastrzyk z lekiem immunosupresyjnym, wystąpiłby u Ciebie spodziewany efekt terapeutyczny. Co jednak ciekawe, gdybyśmy pewnego dnia zastąpili lek solą fizjologiczną, twój organizm i tak wykazałby reakcję immunosupresyjną. Dlaczego? Ponieważ został wytrenowany, by tego oczekiwać.

W fascynującym artykule przeglądowym w Nature Enck i wsp. (2013) opisali mechanizmy warunkowania i ich potencjalne zastosowania w medycynie. Liczne badania wykazały, że jeśli połączymy standardową dawkę leku z wyraźnym bodźcem sensorycznym (np. charakterystycznym zapachem), to późniejsze podanie placebo z tym samym zapachem wywoła identyczny efekt jak prawdziwy lek. Stosowano nawet protokoły, w których stopniowo redukowano dawkę leku, zastępując ją placebo - np. podając je co trzeci dzień. Okazało się, że skuteczność terapii pozostawała niezmieniona, mimo zmniejszenia całkowitej dawki substancji aktywnej. Udowodniono to w przypadku leków immunosupresyjnych, kortykosteroidów i środków stosowanych w ADHD.

Kluczowym wnioskiem jest to, że placebo działa dzięki świadomemu warunkowaniu. Jak już wspomniałem, jeśli odpowiednio wpłyniemy na czyjeś oczekiwania, wzmocnimy efekt. Nie ma znaczenia, czy będzie to wyjaśnienie lekarza (to zadziała, ponieważ…), czy samo uczucie igły wbijającej się w skórę - ta świadoma percepcja kształtuje przekonania, a w konsekwencji reakcję placebo.

Czy placebo działa podświadomie?

W eksperymencie Jensena i wsp. (2012) badano, czy efekt placebo wymaga świadomej percepcji, czy może być wywołany podprogowo. Uczestnikom aplikowano bodziec termiczny (zmianę temperatury na skórze), a ich zadaniem było ocenienie odczuwanego bólu. Jednocześnie na ekranie komputera wyświetlano przez ułamek sekundy twarze wyrażające albo silny, albo słaby ból. W wariancie świadomym obrazy były widoczne wyraźnie, w podświadomym - migały tak szybko, że mózg nie rejestrował ich świadomie.

Wyniki? Wyrazy twarzy działały jak bodziec warunkujący. Gdy pokazywano grymas silnego bólu, badani oceniali swoje doznania jako bardziej intensywne. Co ważne, efekt występował zarówno przy świadomym, jak i podprogowym warunkowaniu. Oznacza to, że reakcję placebo można wywołać, nawet jeśli osoba nie zdaje sobie z tego sprawy.

Walka świadomości z podświadomością

Jeszcze ciekawsze są badania Benedettiego i wsp., cytowane w artykule. Wykazano w nich, że efekt placebo może utrzymywać się nawet wtedy, gdy osoba wie, że otrzymuje placebo. W jednym z eksperymentów uczestników najpierw wytrenowano, podając im cyklicznie lek wpływający na układ endokrynny. Później, gdy zastąpiono go solą fizjologiczną (jawnie informując o tym pacjentów), ich organizmy wciąż reagowały tak, jakby dostały prawdziwy lek. W tym przypadku doszło do konfliktu: podświadome oczekiwania (wyuczone wcześniej) były silniejsze niż świadoma wiedza (to tylko placebo).

Dodatkowe badania potwierdzają, że sama interakcja z lekarzem może nieświadomie wzmacniać efekt placebo. Mózg zbiera zarówno świadome, jak i podświadome sygnały, próbując stworzyć spójny obraz sytuacji. Gdy napotka sprzeczne informacje, wybiera najbardziej prawdopodobną interpretację. Dlatego nawet jeśli wiemy, że dostajemy placebo w zastrzyku, sam fakt ukłucia sprawia, że mózg myśli: Chwileczkę, ostatnio po zastrzyku coś się działo…

Placebo w medycynie - przykłady homeopatii

Okazuje się, że mamy już gotowy, wbudowany system medycyny oparty na efekcie placebo. Nazywa się homeopatia. Zanim jednak miłośnicy medycyny naturalnej oskarżą mnie o brak otwartości i niezrozumienie jej zasad - nie twierdzę, że homeopatia nie działa. Twierdzę natomiast, że działa wyłącznie jako placebo - i nie jest to wcale coś złego.

Dla tych, którzy nie znają szczegółów: homeopatia to praktyka, w której lekarze przepisują silnie rozcieńczone roztwory. W dużym uproszczeniu, pewien człowiek w XIX wieku uznał, że aby wyleczyć chorobę, należy podać substancję, która u zdrowej osoby wywołuje podobne objawy (zasada podobne leczy podobne). Poszedł jednak o krok dalej, twierdząc, że im bardziej rozcieńczymy substancję, tym silniejsze będzie jej działanie. To czysta pseudonauka - nie ma żadnych podstaw logicznych ani chemicznych. I zanim ktoś powie: przecież to jak szczepionki!, przejdźmy do sedna.

Homeopatia = woda z przekonaniem

Preparaty homeopatyczne są rozcieńczane do tego stopnia, że nie zawierają ani jednej cząsteczki oryginalnej substancji. Przygotowanie homeopatycznego leku przypomina wrzucenie kropli kawy do jednego z Wielkich Jezior, a następnie nabranie szklanki tej wody i twierdzenie, że działa na nas jak potężna dawka kofeiny. Tak bardzo są rozcieńczone. Wniosek? Homeopatia to po prostu woda. Tylko tyle.

Dlaczego więc ludzie w to wierzą?

Homeopatia stanowi jednak fascynujące studium przypadku wpływu placebo i przekonań. Badania jednoznacznie pokazują, że działa nie lepiej niż placebo (bo nim właśnie jest), ale fakt, że w ogóle wywołuje jakikolwiek efekt, jest intrygujący. Znam nawet profesjonalnych biegaczy, którzy przysięgają na swoje homeopatyczne leki i rzeczywiście odczuwają poprawę. I co z tego? Chodzi o to, że homeopatia to idealny przykład, jak wiara i odpowiednie opakowanie placebo mogą wpływać na nasze doświadczenia.

Jak sprzedaje się placebo?

Wyobraź sobie wizytę u homeopaty lub naturopaty:

lekarz jest uprzejmy i troskliwy (i szczerze wierzy w swoją pseudonaukę)
proponuje spersonalizowane rozwiązanie
poświęca czas na wysłuchanie twoich problemów
przepisuje skomplikowanie brzmiący preparat z pseudonaukowym wyjaśnieniem, dlaczego zadziała

Wszystko to wpływa na Twoje przekonania i oczekiwania. Homeopaci sprzedają więc placebo w najwyższej, premium formie - i faktycznie, ich pacjenci często czują się choć trochę lepiej niż przed wizytą. Porównaj to z wizytą u tradycyjnego lekarza, który w pięć minut stawia diagnozę, nie tłumaczy niczego i traktuje cię jak kolejny przypadek w kolejce. Nic dziwnego, że cała branża homeopatii kwitnie - w końcu sprzedaje nie tyle leki, co poczucie troski i nadzieję na poprawę, a to czasem wystarczy.

Ale do cholery… co to ma wspólnego z bieganiem?

Zmęczenie to tajemniczy proces. Kiedyś wydawało nam się, że wszystko rozumiemy i winą można obarczyć kwas mlekowy. Jednak najnowsze badania pokazują, że zmęczenie należy raczej postrzegać jako… emocję. To swoiste uczucie, które powstaje w wyniku walki między twoją wolą walki a instynktowną potrzebą organizmu, by utrzymać homeostazę i uchronić cię przed uszkodzeniami. To właśnie to przeciąganie liny tworzy doznanie zmęczenia.

Oczywiście, czynniki fizjologiczne mają znaczenie - wyczerpywanie glikogenu, zakwaszenie itp. Ale to wszystko to tylko sygnały dla mózgu. To tak, jakbyś prowadził samochód, patrzył na wskazanie paliwa i decydował się jechać oszczędniej, bo zbliżasz się do rezerwy. Twój mózg działa podobnie: zamiast pokazać Ci paliwozymetr, wysyła uczucie bólu lub zmęczenia. Im bliżej E, tym silniejszy sygnał ostrzegawczy. Organizm próbuje nas spowolnić, by uniknąć uszkodzeń, podczas gdy my chcemy wycisnąć z baku ostatnie krople.

Placebo a zmęczenie

Skoro placebo może wpływać na odczuwanie bólu, to logiczne, że może też modulować percepcję zmęczenia! I okazuje się, że tak właśnie jest. W niedawnym badaniu (http://bjsm.bmj.com/content/47/17/e4.7?etoc) sportowcy biegli 5 km na czas, raz z placebo podanym jako wzmacniający napój. Wyniki? Placebo faktycznie poprawiło ich wyniki.

Zanim przeanalizujemy skuteczność tej metody, zadajmy inne pytanie:

Czy można wyuczyć reakcję hormonalną, tak jak w przypadku placebo w medycynie?
Wspomniałem wcześniej, że da się wytrenować reakcję np. na kortyzol czy hormon wzrostu (podając najpierw lek z bodźcem sensorycznym, a potem zastępując go placebo).

Czy dałoby się to zrobić np. z EPO?

Czy gdybyś nielegalnie wstrzykiwał/a EPO (Erytropoetyna), testosteron lub hormon wzrostu, a potem zastąpił je solą fizjologiczną, Twój organizm nadal reagowałby wzrostem wydolności? Czy to nowa forma dopingu, trudna do wykrycia? Albo bliższy rzeczywistości przykład: czy namioty hipoksyjne działają częściowo dzięki efektowi placebo lub warunkowaniu? Ich skuteczność jest bardzo różna - niektórzy zawodnicy odnoszą korzyści, inni prawie żadnych, mimo podobnego czasu spędzonego w strefie niskiej tlenu. Czy to kwestia placebo, czy po prostu indywidualnej reakcji organizmu?

I co z tego wynika?

Pewien mój kolega trener miał zwyczaj oszukiwać swoich podopiecznych podczas treningów, podając zawyżone czasy lub celowo skracając dystanse pomiarowe. W jednym przypadku kazał nawet biegać interwały w zewnętrznym torze bieżni, specjalnie nieco skracając odcinki, by zawodnicy widzieli lepsze wyniki. To idealny przykład, jak trener może manipulować treningiem, tworząc efekt placebo poprzez wzmacnianie wiary zawodników w swoje możliwości - przecież myślą, że biegają szybciej niż w rzeczywistości.

Czy powinniśmy więc okłamywać zawodników?

Absolutnie nie. Ale to prowokuje ciekawe pytania. W artykule Lying to Win (2013) Halson i Martin zadają właśnie to pytanie: Czy jako trenerzy powinniśmy kłamać, by wywołać efekt placebo? Czy jako naukowcy lub lekarze powinniśmy świadomie wykorzystywać efekt placebo?

Moja odpowiedź brzmi: Nie - z jednym zastrzeżeniem. Możemy i powinniśmy wykorzystywać efekt placebo jako modulator poznawczy, ale nie poprzez świadome oszukiwanie (np. fałszowanie czasów).

Dlaczego zwykłe kłamstwo nie działa?

Gdybyśmy po prostu okłamywali zawodnika czy pacjenta, działalibyśmy tylko na poziomie świadomym. Chyba że bylibyśmy psychopatami, nasza podświadomość i tak wysyłałaby sygnały, że sami nie wierzymy w to, co mówimy. Homeopaci osiągają efekt, bo SAMI głęboko wierzą w swoje metody (nawet jeśli są błędne) - ich przekaz jest spójny na obu poziomach.

Jak więc mądrze wykorzystać efekt placebo?

Zamiast oszukiwać, powinniśmy:

budować prawdziwe przekonanie - mówić zawodnikowi, że jest w najlepszej formie życia (jeśli to prawda!)
wyraźnie określać oczekiwania - omówić realistyczne cele na zawody
edukować - pokazywać, jak oczekiwania wpływają na wyniki

Fascynująca obserwacja Stellingwerffa

Warto zwrócić uwagę na ciekawy paradoks: efekty sprawdzonych ergogeników (jak kofeina, beta-alanina czy sok z buraka) się nie sumują. Dlaczego 2% z kofeiny + 1% z beta-alaniny + 2% z buraków nie daje 5% poprawy? Autorzy sugerują, że wszystkie działają na ten sam centralny mechanizm regulujący wydolność (podobnie jak omawiane wcześniej zmęczenie).

Wnioski dla praktyki

Zamiast podawać placebo mówiąc może zadziała, lepiej:

wybrać substancję o potwierdzonym działaniu
mocno “sprzedać” jej skuteczność (To naprawdę działa!)
wyjaśnić mechanizm (Działa poprzez X, Y, Z)

Lekcja dla medycyny

Lekarze mogliby się wiele nauczyć od naturopatów. Nie chodzi o samą terapię, ale o cały kontekst: podejście, wiarę w metodę, sposób komunikacji. To właśnie te elementy wpływają na skuteczność leczenia.

Najważniejsze wnioski:

mózg można trenować jak mięsień
oczekiwania kształtują rzeczywistość
efekt placebo to po prostu sposób na trening mózgu. Zmień oczekiwania - zmienisz rzeczywistość